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本文分為四個部份，這是最後一部份。四篇分列於下：

• 2010南加州大學交換見習：前言 
• 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology 
• 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology 
• 2010南加州大學交換見習：心得與結語 

LAC+USC：美國醫療系統的異數

交換見習的兩個月中，有大半時間都在LAC+USC。公立醫院收了很多比較窮困的病人，這裡醫生反而不必跟保險系統打交道。只要你覺得合理，且醫院有這個檢查或治療，就可以提供給病人。一位醫師很感慨的說，這裡其實是臨床醫師很自由的遊樂場，你不會被綁手綁腳。但很遺憾的是，這間醫院的品質並沒有因此提昇。

Private side的Norris就有許多廣告， 這個廣告是在Metro站內。

在美國資本主義掛帥的文化裡，非資本主義的作法就很難有效率。USC的醫生同時在UH (University Hospital)和LAC+USC工作，其中私人醫院UH可以收取大筆費用，而LAC+USC想必沒有佣金。我就曾經親自聽到一位IR影像科醫師說：「I try to spend as little time as possible at LAC」。

對其他的醫療人員、護士、技術員來說，他們也不會因為業績增加而增加收入，因此沒有提高效率的動機。在這樣的一個醫院，很容易就可以用病人數太多作為藉口，縱容自己的低品質。

倒是有一點跟台大很像，這裡的老師常會說「外面」怎樣怎樣。LAC基本上是公家的經費在支持，病人沒有保險也沒有錢，通常都是賠本生意。甚至可以說，LAC就是一個很大的義診醫院，也許部份解釋了醫護人員對病人的態度。沒有保險綁手綁腳，不像台灣必須依照健保indication做事，這裡做決策的自由度比較高，但有的時候讓人有些亂搞的感覺。讓我驚訝的是，這裡也不乏一些昂貴的儀器，像是PET跟放射治療的直線加速器等等。我有點好奇，站在營運一個免費醫院的角度，如何決定要買這些儀器？

他們還有一個說法是「對面」，意指在對面的私人醫院University Hospital和Norris Cancer Hospital。UH基本上和LAC一樣是綜合醫院，但只收有保險的病人。因為急診不好賺錢，且法律規定急診不能拒收病人，於是他們就很順便的把急診也收起來了。

這裡的醫師告訴我，1997年的時候現任州長阿諾在UH開過心臟的刀。幫他開刀的主治醫師早上幫阿諾開刀，收了數十萬美金；下午在LAC+USC幫一個無業遊民動一樣的手術，完全不收費。我不知道這個故事究竟說明了什麼：LAC提供免費醫療很偉大，還是普通醫院的收費太不切實際？

醫病關係的兩個極端

墨西哥人、亞洲人、黑人，這些種族與其說是流行病學的標記，更註記著他們比較低下的社經地位。階級地位的差異在美國非常顯著，一般的美國人幾乎認為這些人不是同一國的。「這是一位23歲抽煙喝酒吸毒病人，」這樣的病史開頭，大家就心裡有數：這又是一個典型的LAC+USC病人。

LAC+USC是美國醫療系統的例外。這個醫院之外的美國，醫病關係處在另一個極端：更高經濟水準的病人會不信任你，積極查證你的每個決策。他們對醫師的期待是「我付錢交換你的服務」，因此基本上就不太信任醫師。但另一方面而言，這類的病人會積極對自己的健康把關，對病情瞭若指掌，願意花時間精力去改變生活型態。如果病人願意花這麼多時間為自己的健康著想，當然也是醫師所樂見。

差強人意的醫療制度

方落成兩年的 LAC+USC 醫院，相當嶄新

病人本身的經濟情況，不能完全怪罪於個人身上，而應視為是社會制度等大系統產生的結果。美國的私人保險使得醫療費用上升，同樣的手術在美國硬是比台灣或日本貴上十倍。是美國高估了？或是我們低估了？不論如何，對身在美國的窮人而言，生病都是負擔不起的一件事。不論是非法移民或是失業的美國公民，都付不起昂貴的醫療保險；萬一不幸生病了，更是無法支付天高的醫藥費。

在美國，依照你有沒有錢、有沒有保險，會落到不同的醫院內，而決定了你會接受什麼水準的醫療。這不是醫療系統的錯，而是整個美國社會運作的方式。在這裡的兩個月，我認為美國的階級制度是非常明顯的，但階級並不是由種族，而由財富決定。不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，只要你付得起健康保險，就可以到UH去；不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，如果負擔不起，就只好到LAC+USC去。

胡君怡學姐的報告中寫道：「美國是一個強調人道主義的國家。」(P.8)我則持完全相反的意見，我和美國的朋友討論醫療制度的問題的時候，甚至還得到「你是非常人道主義」的評論。事實上，在這趟來美國之前，我還沒有對美國的資本主義感覺這麼深刻。美國是個非常資本主義掛帥的國家，所有的一切都是為了資本家的利益，甚至包括民主與自由。私人的健康保險制度造就了今日美國的困境，歐巴馬總統現在想要推行的全民健保制度是往台灣的方向前進一步。LAC+USC的存在試圖彌補這個空缺，但真正的解決之道是建立一個健全的制度，而不是拿經費來砸。

不同國家的醫師、病人、家屬角色定位

當醫師對自身設定的角色不同，把自己看作只是提供服務的人，那麼就沒有對自己這麼高的要求。也許是只有兩個月的時間短暫，但在這裡感受不到「老師」的氣息。習慣於台灣式、日本式的「師道」，老師不只教你如何看病，更教你如何做人、如何當個好醫生。

有些事情在台灣做起來容易得多，台灣的親戚通常都會一起來看病，社會支持系統也比較好。每個文化中醫生對病人的想像、病人對醫生的想像不同，角色設定不同。因此我很難想像自己將來真正到美國來執業，醫學院期間所受的訓練，尤其是臨床見習中隱性吸收的身教都付諸流水，必須從頭來過。

來自日本的「同鄉」

剛好這個月也有日本醫科大學來交換的學生，和我同樣也是六年級。我和他們四位一起出去了好幾次，也聊了不少來這邊的心得和兩個國家的比較。整體來說台灣的醫療制度和日本非常相像，他們來美國得到的感想也與我相當類似。

日本交換學生祥子說：「來美國之前，曾經夢想過來這邊執業；來了之後，才發現美國並沒有那麼好。」

今年我們同學沒有人選外科系，倒是有日本交換學生悠一選了Burn Surgery。他每天早上四五點就要出門，交通車沒有那麼早開，必須搭單程$2.45的Silver Line去醫院。照他的說法是每天都很忙，沒什麼時間唸書，學到的東西也有限，不過適合想要體驗一下瘋狂的外科生活是什麼感覺的學弟妹們。

在他們的課程中，以疾病的生理病理基礎為主，而較少碰觸臨床鑑別診斷、病史詢問等。因此來到美國，有這麼多接觸病人的機會，對他們而言相當難得。同時他們也很羨慕我們能夠有公共政策的討論，他們對日本自己的醫療制度並不比普通人了解。我才意識到那些看似浪費時間的小組討論課，其實已經讓我們的觀點更高，也更能接受多元的意見。這又再一次印證了台大其實真的是座寶山，雖然課程設計不盡完美，我們這些學生又意見很多，但願意主動學習的話，仍然是很棒的環境。

入寶山豈可空手而回

要離開台大醫院之後，才會了解到在台大雖然莫名其妙的事情很多，但仍然是寶山一座。就算沒有固定的教學時間，但是每天早上的晨會和Grand round都是學習的好地方。相對來講在LAC+USC的GI教學比較著重在fellow身上，對住院醫師和學生沒有什麼安排。

李咏馨學姐的報告中，感想說：「台大真好。」(P.3)，我相當同意。在寫這篇報告的當下，就要開始當intern了，但是由於出國期間的經歷，反而有點期待回國之後能夠真正踏實的學習。不論這個期待是否實際，至少這次的交換見習有讓我珍惜台大的效果。

結語
出國見習的兩個月，學到的並不見得比在台大多；甚至因為語言和文化的隔閡，還可能造成一些阻力。話雖如此，練習適應不同的環境，學會看到他人的長處與短處，反思如何改進自身，也是一種重要的體驗。

不同的地區有不同的風氣。美國的醫師告訴我，相較於東岸，西岸的醫學院很鼓勵學生發表自己的想法，主動探求學習的機會。在此建議學弟妹，如果有機會到加州來，要盡可能主動，才能得到最多收穫。