在醫學的世界裡面，其實有好多的不確定性。再多的科學證據也只能告訴我們一件事情發生的百分比；但是眼前的這一位病人究竟是那幸運的百分之三十，抑或是那不幸的百分之七十，有時掌握在一些更高的主宰手上。某些巧合發生的機率很低，好比媽媽和兒子在同一個位置長了腦瘤，但即便如此我們也無法就此斷定這就是神蹟。
所以你可以選擇相信有靈魂、相信有神，也可以選擇不信。這個選擇和以科學的原則行醫並不衝突。好比有人怕會「旺」而選擇不吃鳳梨，有人則對這個說法嗤之以鼻；但兩派人馬都會依照科學證據來選擇最佳的醫療處置。
我個人相信這世界是可以有更高主宰的，不論是神、阿拉、氣、業力，或著只是某些我們還沒發現的科學原理。當初發明這個世界的主體也真逗趣，立下了一些基本規則之後就放任這個世界自行運轉，且限制自己的干預不能違背這個世界已定的物理原理。
現代的醫學之中，科學的重要性佔了絕大部分。但本書提醒我們，醫學的範疇除了科學之外，有其他相容但卻更廣大的成分，是以科學的語言難以描述的。信仰和祈禱可以改變病人的心理狀態，而以某種未知的機轉影響生理。或許對我們而言更重要的，病人對醫師的信賴，也許也能有一樣的效果；在故事裡面看到這一段文字，特別想跟大家分享。
沙克納教授是二十世紀另一位傑出的心臟科醫師。他寫的書超過一打，接受過他訓練的心臟科醫師更超過兩百位。當時的心臟學，若有沙克納醫師不知道的，大概不值得學習。
[…]
「喬凡尼先生，是這樣的，」沙克納醫師解釋道：「如果我們不移植新的豬主動脈瓣膜給你，你就會死，無疑地，你會因左心室末期的收縮失敗而死亡。」心臟科的研究員們都低語表示贊同。「我看過你的大動脈，喬凡尼先生，看起來不漂亮，一點也不漂亮。我認為除非我們進行這項手術，否則你可能剩下幾個星期的生命而已。就幾個星期，先生，我確定！」
他的宣佈令喬凡尼先生臉色發白。「就幾個星期？」
「最多。」
「喔，天啊，醫生，我不知道有那麼糟糕。」
「呃，恐怕就是，因此我才推薦你立刻接受開刀。我已經請求史泰那醫師明天早上就為你動手術，他是我們最好的心臟外科醫師。」
「呃，我不確定。一隻豬的瓣膜？這就是你要我做的嗎？明天早上？這個，我…我不確定，我必須和我的子女談一談，和我的…醫生討論一下。我一定要問我的醫生有什麼意見。」
「你的醫生？」
「是的，我的醫生。」
「嗯，先生，我可以向你保證，我會很樂於向你的醫生解釋我在你大動脈上的發現。我可以告訴你，他一定會同意我的看法。」你可以看出沙克納教授知道沒有人會不同意「沙克納診斷」的。
「呃，我想要我的醫生給我意見。」
「先生，你可以給我他的姓名和電話號碼──」
「你不需要打電話給他。」喬凡尼先生說。
「嗯，我是想，由我直接來告訴他，可能比較清楚，以防他有問題要問。」
「呃，」喬凡尼先生說：「你現在就可以問他了，他就站在那裡，在這個房間後側。」人人都發出了驚喘聲。此人會是誰呢？一個心臟科的研究員嗎？一個社區來的訪問醫師？
這群穿著白袍的人分開了。他們看到，站在門口的，是一個才不過三年級的醫學生。
「就是他！」喬凡尼先生喊道：「就是他，他是我的醫生！他每天照顧我，每天早上來看我。你問他他同不同意，然後你要我簽什麼文件都可以。」
[…]
沙克納醫師深吸一口氣，對同僚皺了皺眉，然後走向那個醫學生，很有耐性的解釋他的發現。他問這個學生，「介不介意坐下來向他的病人喬凡尼先生保證，在他的左心室受到無可彌補的損害之前，動手術替換主動脈瓣是個明智的決定？」這名學生點頭同意後，站到喬凡尼先生的床邊。其他人全都走了出去，圍到下一個病人身邊去了。這個醫學生拉過一張椅子，在喬凡尼先生身旁坐了下來，拍拍他的手，開始細心地解釋大動脈瓣膜和替代的豬瓣膜。
分享給一同奮鬥的眾實習醫師們。也許我們自覺能做的不多，但對病人來講或許卻是無可取代的角色。大家加油！
首先和因為書名而找到這篇文章的讀者說抱歉，這篇文章跟本書沒有太大關係。
今天跟兩個久未聯絡的朋友吃飯。我們都在台南長大，高中畢業後我到台大求學，而他們留在成大。經過了這麼多年，藉這個月外放到成大實習的機會，生活的軌跡才再度交叉。在成大實習醫師忙碌的生活中終於找到空檔吃個飯敘舊，除了更新近況外，話題總圍繞著北部與南部的不同。不只是氣候、生活環境，所磨練出的個性也有所異同。
要拿自己來作比較的時候，卻有些迷惘了。我是台大的實習醫師，這點當然沒有問題，可以拿來跟成大的實習醫師比較；那我是台北人嗎？朋友們不假思索地說，你在台北待那麼久了，當然算台北人。對他們來講，我是台北人。仔細一想，大學長大的過程，說是台南人轉變為台北人的過程也不為過。唸大學的那幾年時光，其實也對人格塑造影響甚鉅，這麼說的話，我想可以號稱自己是台北人。至少，成大的同學們似乎一眼便能辨出我身上氣勢的不同。
言談之間，更想去探究記憶中的台南，也不禁幻想當初如果留在台南，現在的我會是什麼樣子。我走上了離開台南的路，卻在多年之後與這條未走上的路交叉，努力伸長脖子想偷瞄這條路的不同風景。我突然理解了那麼多人糾結不清的鄉愁，關於中國與台灣。他們的中國存在他們的記憶中，甚至是父母親的記憶中，而那個中國與報紙上的中華人民共和國其實並不相同。假若哪一天台南成為台南國，與台北國敵對，這情勢對今天飯桌的討論絲毫沒有影響！我將永遠不會放下我曾經在台南的事實，並將在報紙的字裡行間找尋記憶中的台南；同樣的當我入境台北國，不論統治的政體是共和專制，都抵擋不了我前往緬懷網球場的儀式。地點的意義並不只是經緯度，還加上時間的座標，在過去時空中某一段曾經表演過的舞台，目前由什麼行政區管轄卻是枝微末節了。
在作者的思緒中，中國與台灣之間的關係，實在和政治八竿子打不著。縈繞作者腦海的是他的父親常掛在嘴邊的那個香味，在故鄉的香椿樹；是母親對他造訪北京的興奮；是女兒問他，什麼是外省人。緬懷中國或緬懷新營的鄉下，都只是相當私人的一種情感。或許有一天我將書寫台南的曝日與暴雨，或是台北的陰晴不定。台南國台北國的孩子會如我當年般不解，為什麼我的鄉愁在敵國。因為，孩子，那是我唯一擁有的過去。
本文分為四個部份，這是最後一部份。四篇分列於下：
- 2010南加州大學交換見習：前言
- 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology
- 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology
- 2010南加州大學交換見習：心得與結語
LAC+USC：美國醫療系統的異數
交換見習的兩個月中，有大半時間都在LAC+USC。公立醫院收了很多比較窮困的病人，這裡醫生反而不必跟保險系統打交道。只要你覺得合理，且醫院有這個檢查或治療，就可以提供給病人。一位醫師很感慨的說，這裡其實是臨床醫師很自由的遊樂場，你不會被綁手綁腳。但很遺憾的是，這間醫院的品質並沒有因此提昇。
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| Private side的Norris就有許多廣告， 這個廣告是在Metro站內。 |
對其他的醫療人員、護士、技術員來說，他們也不會因為業績增加而增加收入，因此沒有提高效率的動機。在這樣的一個醫院，很容易就可以用病人數太多作為藉口，縱容自己的低品質。
倒是有一點跟台大很像，這裡的老師常會說「外面」怎樣怎樣。LAC基本上是公家的經費在支持，病人沒有保險也沒有錢，通常都是賠本生意。甚至可以說，LAC就是一個很大的義診醫院，也許部份解釋了醫護人員對病人的態度。沒有保險綁手綁腳，不像台灣必須依照健保indication做事，這裡做決策的自由度比較高，但有的時候讓人有些亂搞的感覺。讓我驚訝的是，這裡也不乏一些昂貴的儀器，像是PET跟放射治療的直線加速器等等。我有點好奇，站在營運一個免費醫院的角度，如何決定要買這些儀器？
他們還有一個說法是「對面」，意指在對面的私人醫院University Hospital和Norris Cancer Hospital。UH基本上和LAC一樣是綜合醫院，但只收有保險的病人。因為急診不好賺錢，且法律規定急診不能拒收病人，於是他們就很順便的把急診也收起來了。
這裡的醫師告訴我，1997年的時候現任州長阿諾在UH開過心臟的刀。幫他開刀的主治醫師早上幫阿諾開刀，收了數十萬美金；下午在LAC+USC幫一個無業遊民動一樣的手術，完全不收費。我不知道這個故事究竟說明了什麼：LAC提供免費醫療很偉大，還是普通醫院的收費太不切實際？
醫病關係的兩個極端
墨西哥人、亞洲人、黑人，這些種族與其說是流行病學的標記，更註記著他們比較低下的社經地位。階級地位的差異在美國非常顯著，一般的美國人幾乎認為這些人不是同一國的。「這是一位23歲抽煙喝酒吸毒病人，」這樣的病史開頭，大家就心裡有數：這又是一個典型的LAC+USC病人。
LAC+USC是美國醫療系統的例外。這個醫院之外的美國，醫病關係處在另一個極端：更高經濟水準的病人會不信任你，積極查證你的每個決策。他們對醫師的期待是「我付錢交換你的服務」，因此基本上就不太信任醫師。但另一方面而言，這類的病人會積極對自己的健康把關，對病情瞭若指掌，願意花時間精力去改變生活型態。如果病人願意花這麼多時間為自己的健康著想，當然也是醫師所樂見。
差強人意的醫療制度
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| 方落成兩年的 LAC+USC 醫院，相當嶄新 |
在美國，依照你有沒有錢、有沒有保險，會落到不同的醫院內，而決定了你會接受什麼水準的醫療。這不是醫療系統的錯，而是整個美國社會運作的方式。在這裡的兩個月，我認為美國的階級制度是非常明顯的，但階級並不是由種族，而由財富決定。不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，只要你付得起健康保險，就可以到UH去；不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，如果負擔不起，就只好到LAC+USC去。
胡君怡學姐的報告中寫道：「美國是一個強調人道主義的國家。」(P.8)我則持完全相反的意見，我和美國的朋友討論醫療制度的問題的時候，甚至還得到「你是非常人道主義」的評論。事實上，在這趟來美國之前，我還沒有對美國的資本主義感覺這麼深刻。美國是個非常資本主義掛帥的國家，所有的一切都是為了資本家的利益，甚至包括民主與自由。私人的健康保險制度造就了今日美國的困境，歐巴馬總統現在想要推行的全民健保制度是往台灣的方向前進一步。LAC+USC的存在試圖彌補這個空缺，但真正的解決之道是建立一個健全的制度，而不是拿經費來砸。
不同國家的醫師、病人、家屬角色定位
當醫師對自身設定的角色不同，把自己看作只是提供服務的人，那麼就沒有對自己這麼高的要求。也許是只有兩個月的時間短暫，但在這裡感受不到「老師」的氣息。習慣於台灣式、日本式的「師道」，老師不只教你如何看病，更教你如何做人、如何當個好醫生。
有些事情在台灣做起來容易得多，台灣的親戚通常都會一起來看病，社會支持系統也比較好。每個文化中醫生對病人的想像、病人對醫生的想像不同，角色設定不同。因此我很難想像自己將來真正到美國來執業，醫學院期間所受的訓練，尤其是臨床見習中隱性吸收的身教都付諸流水，必須從頭來過。
來自日本的「同鄉」
剛好這個月也有日本醫科大學來交換的學生，和我同樣也是六年級。我和他們四位一起出去了好幾次，也聊了不少來這邊的心得和兩個國家的比較。整體來說台灣的醫療制度和日本非常相像，他們來美國得到的感想也與我相當類似。日本交換學生祥子說：「來美國之前，曾經夢想過來這邊執業；來了之後，才發現美國並沒有那麼好。」
今年我們同學沒有人選外科系，倒是有日本交換學生悠一選了Burn Surgery。他每天早上四五點就要出門，交通車沒有那麼早開，必須搭單程$2.45的Silver Line去醫院。照他的說法是每天都很忙，沒什麼時間唸書，學到的東西也有限，不過適合想要體驗一下瘋狂的外科生活是什麼感覺的學弟妹們。
在他們的課程中，以疾病的生理病理基礎為主，而較少碰觸臨床鑑別診斷、病史詢問等。因此來到美國，有這麼多接觸病人的機會，對他們而言相當難得。同時他們也很羨慕我們能夠有公共政策的討論，他們對日本自己的醫療制度並不比普通人了解。我才意識到那些看似浪費時間的小組討論課，其實已經讓我們的觀點更高，也更能接受多元的意見。這又再一次印證了台大其實真的是座寶山，雖然課程設計不盡完美，我們這些學生又意見很多，但願意主動學習的話，仍然是很棒的環境。入寶山豈可空手而回
要離開台大醫院之後，才會了解到在台大雖然莫名其妙的事情很多，但仍然是寶山一座。就算沒有固定的教學時間，但是每天早上的晨會和Grand round都是學習的好地方。相對來講在LAC+USC的GI教學比較著重在fellow身上，對住院醫師和學生沒有什麼安排。
李咏馨學姐的報告中，感想說：「台大真好。」(P.3)，我相當同意。在寫這篇報告的當下，就要開始當intern了，但是由於出國期間的經歷，反而有點期待回國之後能夠真正踏實的學習。不論這個期待是否實際，至少這次的交換見習有讓我珍惜台大的效果。
結語
不同的地區有不同的風氣。美國的醫師告訴我，相較於東岸，西岸的醫學院很鼓勵學生發表自己的想法，主動探求學習的機會。在此建議學弟妹，如果有機會到加州來，要盡可能主動，才能得到最多收穫。
本文分為四個部份，這是第三部份。四篇分列於下：
- 2010南加州大學交換見習：前言
- 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology
- 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology
- 2010南加州大學交換見習：心得與結語
沒有病房的GI Consult Service
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| GI Consult Service 的大本營 |
在LAC+USC比較奇怪的是，GI和Liver是兩個不同的consult team，所以GI幾乎只管上下消化道內視鏡和ERCP。最常收到的照會通常都是希望我們評估是否能做內視鏡或ERCP。
前兩個禮拜我一直試圖釐清這裡的運作模式，為什麼Primary care team一看到貧血就照會GI，一點work-up都沒有？有的時候主治醫師也會說有些照會實在不合理，不過最後也是不了了之。我也不懂電子病歷和紙本病歷的關係，有的時候電腦上三天都看不到Primary team的紀錄。我報給住院醫師、住院醫師報給fellow，最後內視鏡卻是更大的fellow在做，有時覺得這個team好像只是內視鏡的檢傷分級而已。
關於GI Consult Service的詳細敘述，胡君怡學姐的報告寫得非常詳細，從P.29開始是GI的部份。對交換見習內容有興趣的學弟妹，建議可以參考學姐的報告。
時也，運也，命也
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| 我所屬 Team 的 Fellow |
正值大家還在磨合的時期，自然就沒有多餘的力氣來照料交換學生。Lecture的數量也沒有那麼頻繁，四個禮拜下來我大概只參加了四五次。只能說，今年的五月並不是最好的參訪時機。
No hablo Inglés (我不會說英文)
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| 辛勤工作的住院醫師 |
比起上個月在放射腫瘤科，這個月的內科就明顯感覺到醫療人員對外來語言的無力。有的時候找不到翻譯，就乾脆算了，只跟病人簡單交談幾句。病人常常不知道現在發生了什麼事，因為沒有人願意好好跟他解釋現在的病情狀況。我相信這又造成了醫囑遵從性不佳的惡性循環。
把目光轉回台灣，現在台灣有10%以上的新生兒媽媽是新移民。幸運的是，大部分的新移民都很努力融入台灣社會，通常都很認真的學中文、台語，甚至還可以教下一代。但在未來也有可能出現越語或是菲律賓語的社區族群，屆時當地的醫生可能就必須熟練這些語言，才能夠提供最好的服務。
醫師與病人之間的鴻溝
每天跟住院醫師花很多時間在一起，也會聽到他們的一些想法。其中有一位猶太裔的住院醫師，個性比較仗義執言，講起話來比較偏激一點。例如他覺得很不公平，為什麼這些人在這裡接受昂貴的檢查，而他的朋友因為找不到工作付不起保險而不能看病。美國公民有社會安全號碼(SSN，類似身份證號碼)，而非法移民什麼都沒有，出院了醫院就找不到你，也就不用付錢。另一位病人主訴腹痛，剛好在KUB上發現有一個放了21年的IUD。這位住院醫師就偷偷說，我甚至有點不想把他的IUD拿出來，這樣他們才不會一直生小孩製造社會問題。這種想法再加上語言的隔閡，在LAC+USC這間醫院的醫病關係，是美國的另一種極端。
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| 很特別的監獄病房，必須住院的囚犯集中住於此。 |
當然，順從性差、常常預約了不來的病人是讓醫師很頭大，久了之後會有一點疲憊。坦白講，不能責怪這些住院醫師，他們的確試圖盡自己的本分，但這些病人不斷讓他們失望。我自己接的病人之中也發生過這樣的情形。幫他安排了全套檢查，但隔天早上發現他昨晚因為肚子不痛了，而堅持要離院。這樣的情形一而再再而三的發生，也無怪乎在這裡訓練的住院醫師會有這樣的想法。
問題是這樣的想法有時後會導致一些不好的後果。感覺醫療團隊對病人並不是十分關切，每個病人只是又一個case。只要眼前出現一個只會講西文不會講英文的病人，甚至只要看到他的名字是Alfaro或Lopez，就自動在腦中認定他是一個沒工作沒收入的非法移民。我碰到最誇張的一次，病人本身是個只會講西班牙文的老奶奶，之前在El Salvadore接受過膽囊切除術，現在有黃疸。他已經住院住了一個禮拜，Primary team從來沒有問過他有沒有之前開刀的資料。我們問的時候，他說都帶來了，而且就在家裡。他的女兒在墨西哥當醫生，顯然並不屬於無業遊民那個階級；我相信這種對病人身份的假定，是Primary team處理這個病人如此草率的源因。
GI總結
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| 主治醫師 Dr. Makino 帶我們到 Caltech 去吃午餐 |
本文分為四個部份，這是第二部份。四篇分列於下：
- 2010南加州大學交換見習：前言
- 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology
- 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology
- 2010南加州大學交換見習：心得與結語
USC的醫學校區：HSC(Health Sciences Campus)
USC的醫學校區獨立於總區，在搭車約三十分鐘遠處。整個校區由許多建築物組成，最大的就屬LAC+USC教學醫院。另外還有University Hospital、Norris Cancer Hospital、Doheny Eye Institute等醫院，還有醫學系、藥學系、護理系、以及醫學圖書館。LAC+USC指的是LA County Hospital，這個醫院是公立的，但由USC支援。基本上營運經費是由LA政府支付，護理人員和行政人員也都是政府員工，USC不負責醫院的盈虧，只負責安排醫生及住院醫師。其他幾間醫院則是隸屬於USC的私人醫院。
因此放射腫瘤科的醫師要兼顧兩個不同醫院，一個是LAC+USC，另外一個是USC Norris Cancer Hospital。我在這裡的四個禮拜，有三個禮拜是在LAC+USC，另外一個禮拜在Norris。
在一樓的放射腫瘤科
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| 在Norris的物理師，幫我上了一些物理課。 他的博士論文是CT的程式設計，當初還自己蓋了一台CT原型機。 |
放射腫瘤本質上是一個門診為主的科，病人都是從其他門診轉介來，經過醫生評估之後擬定計畫進行治療。LAC+USC因為是公家的醫院，所以比較沒有錢買其他華麗的儀器。相較之下，Norris就有更多有趣的儀器，像是裝在巨大機器手臂上面的Cyberknife、像是迷你球形劇場的Gammaknife等等。這些儀器台大也有，但是如果沒有特別去參觀的話，平常沒有機會見到。
比較特別的是，一般醫院的放射腫瘤科為了阻隔放射線的外洩，通常都選擇蓋在地下室。LAC+USC和Norris的放射腫瘤科都在地面層，原因是這兩間醫院都是蓋在山坡上！由地面層的入口進門之後，往裡面走到直線加速器的房間，實際上已經在山坡的地面下了。
放射腫瘤科醫師在做什麼？
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| 負責安排我見習的 Dr. Rashtian |
在USC，學術研究也是很重要的一部分。在放射腫瘤科，大家常把臨床試驗的結果掛在嘴邊，也很清楚有哪些地方是目前還沒有清楚證據而有待研究的。在討論時，主治醫師很喜歡問住院醫師的一個問題是，這個病人可以參加哪一個臨床試驗？USC也是參與數個跨校研究團隊，例如SWOG(Southwest Oncology Group)、RTOG(Radiotherapy Oncology Group)等，另外也有自己的臨床研究計畫。為了要保持跨校資料一致的品質，這些團隊都有很嚴格的標準，每個enroll的個案都要收集完備的資料寄到總部。有時甚至要審核完成之後才能開始治療，但又不能拖延到病人治療的時間，所以常常都要跟時間賽跑。
集三千寵愛於一身
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| 很愛開玩笑的 Dr. Pagnini |
由於平常沒有學生，所以每當有學生來到這科時，他們都會很熱切的歡迎。老師很坦白地告訴我們：平常沒有學生的小科，對學生就沒有什麼特別的期待。只要你表現出學習的熱忱，大家就會對你評價不錯。不論你能夠做到多少，他們都不吝於讚美，讓每天都充滿學習的動力。當然，自身還是要有足夠的動機才行。
西文比英文好用的醫院
LAC+USC 服務的族群是社經地位比較低，通常是沒有醫療保險的人。由於加州的地理位置，有很大一部份是墨西哥來的合法或非法移民。這個族群如此龐大，形成的社區讓他們不會講英文也能掙的過生活。年輕人通常多少會說點英文，但老年人有的時候完全無法溝通。還有其他的移民，在這裡期間我碰到只會講廣東話、韓文、中文的都有。講日文的相對比較少，我猜想是因為日本移民的經濟水準通常比較高，和台灣移民一樣。最常需要的還是西文，這裡的醫生多少都可以說幾個簡單的字。但是要詢問完整的病史，或給病人衛教，還是要倚靠翻譯出馬。通常護理人員中有可以翻譯的人，在門診中就可以聽到大家頻頻呼喚他。不過四點鐘護士趕著下班，就只好搬出翻譯車了。
翻譯車是一台可以推來推去的電腦，上面還有麥克風跟視訊攝影機。其實相當直觀，就是電腦打開之後，打開上面有個視訊的軟體，然後就開始跟口譯視訊連線，一句一句這樣翻譯過來翻譯過去。除了翻譯西班牙文，有天出現了一個韓國人，結果開啟了韓文模式，選了一個會韓文的口譯！
整體而言，需要翻譯的時候看病人會變得非常緩慢；醫師說一段話之後就要等翻譯翻過去，病人有問題也要翻過來，回答之後再翻回去。如果是護士可以幫忙還比較流暢一點。機器的口譯只能幫忙病史的部份，問完就會切掉了，做PE的時候就無法幫忙。即便如此，他們還是很注重informed consent，還是堅持要把所有可能產生的副作用一行一行唸過去，再問病人有沒有問題。難怪每個病人都要看很久。
合作力量大
在醫院見習之餘，有時看見牆上有seminar的公告，也抽空去湊個熱鬧。演講題目除了癌症，從基因到醫療儀器都有。今日很多研究都需要很大的樣本數，尤其是癌症研究與基因研究，樣本數越多得到的結論越有說服力。USC參加的跨校合作計畫很多，有SWOG和RTOG，與他校合作的GWAS等。在美國要組織這種研究團體會比較容易，畢竟是在同一個國家，但論距離而言，台灣與日本並不會比加州和紐約更遠。在台灣做的研究受制於人口數，樣本數一定有限。隨著新移民的遷入，病人的種族與基因會更加多元，我們更應該思考和這些鄰近國家合作進行研究的可能性。
放射腫瘤科總結
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| 看起來相當有未來感的Cyberknife |
我不禁好奇，如果量子運算成真，我們是不是能夠瞬間為每個病人都量身訂做真正最佳的治療計畫？
本文分為四個部份，這是第一部份。四篇分列於下：
- 2010南加州大學交換見習：前言
- 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology
- 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology
- 2010南加州大學交換見習：心得與結語
緣起
在台灣大學醫學系的課程設計中，鮮少有可以到其他醫院見習的機會。其他學校的學生大多在六七年級有外放其他醫院的選擇，但台大並無此安排。唯一擁有的機會是在大六時出國交換見習，有美國、日本、新加坡、奧地利、荷蘭、泰國等合作學校可以選擇，但名額有限，要透過甄選才能獲得出國的機會。甄選作業從五年級就開始，我最後選擇到USC (University of Southern California)，南加州大學來進行兩個月的見習。對交換見習的期待
在台灣的時候，總是會聽老師說美國的醫學系學生怎樣怎樣，如何主動學習、勇於發表自己的意見，最後期望我們也可以效法。因此來美國，好像是前往朝聖一樣。尤其是排名最前面的哈佛，每年只有三個名額，通常就是系上的第一名第二名第三名。不論基礎研究、臨床研究，論學術規模或人才聚集之地，在人類對抗疾病的戰爭中，美國毋庸置疑是最大的戰場。
與期待不同的事實
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| USC球隊的吉祥物Tommy Trojan |
來到這裡之後，我花了一點時間才調適自己的想法：學校願意送我們來出國交換見習，並沒有說要讓我們到美國來「朝聖」。美國做事情的方法不同，但不見得更好。其實出來交換除了看別人的長處，也看別人的缺點，都是學習的方法，只不過此行看到的缺點似乎比優點多。
雖然全世界最先進的醫療技術在美國。但是美國並不是全世界醫療最先進的國家。醫療除了技術以外，還有很多層面：費用、可近性、醫療制度的彈性、醫師與病人之間的關係等。在很多層面上，來到美國之後，才能親身體驗到這些差別。
與San Francisco短短一天的邂逅，讓我又對這個國家撿回了一點希望。
抵達舊金山時其實已經晚上了。吃完晚餐到旅館安頓好，已然是晚上十點鐘。乾脆隔天一早頂著微光出門，海邊城市特有的清新空氣，喚起一種初生的感覺。早上六點，城市慢慢甦醒，我看著清晨的舊金山尚未被汽車佔據的街道，看著太陽從大廈的背後升起，把所見之處打上一片金光。
這個城市的地形對探訪的遊客有如一座遊樂園，上上下下的坡，我心中的小孩掙扎著要我放他出來。下坡？就讓重力帶著我前進吧！上坡？累積一點速度，一口氣衝上去吧！就這樣我私自定義了適合舊金山的移動速度，在早上六點，當整個城市的人行道都屬於我。找到Cable car的站牌，等了一會，有點懷疑是否真的有這麼早開始營運？這個早晨的舊金山如此安靜，像還在賴床一般。終於看到一輛Cable car緩緩的漫步過來，跳了上去跟車掌買了票，跟司機打了招呼。除了兩位工作人員外，專屬於我的Cable car。
Cable car是舊金山獨特的移動方式。因為街道上下坡實在是太陡，所以才發明了這種異想天開的系統。在道路底下，鋼纜一直不停地移動著，像是輸送帶一般。Cable car的車廂本身沒有動力來源，而靠司機手上的控制竿去鉗住鋼纜。鋼纜移動的速度是9.5 mph，這也就是Cable car的最高速度。不論上坡或是下坡，車廂就是用固定的9.5 mph行走在路上，永遠不會更快更慢。當然除了到站停下來載客的時候，司機會慢慢放開纜繩減速，很性格的停在十字路口的正中央！我拿著照相機對著路旁拍照，被教堂外的老人瞪了一眼。這個城市多得是對觀光客不友善的居民。Attitude也是我喜歡這個城市的原因。我們就是要支持同性戀，我們就是喜歡我們的城市上上下下，我們就是喜歡 Cable car，你們這些討厭的觀光客不要來打擾我們的城市！因為他們愛他們的城市，所以才會討厭觀光客，觀光客來只會到處照相、丟下一堆垃圾，把我們的城市弄的亂七八糟。
車掌沿路也向行人道早安，祝你有個美好的一天。還很打趣地問我，是不是從東岸來，還有時差，不然那麼早起來幹嘛？說實在，9.5 mph的移動速度實在不快，車掌也一度從車上跳下去再跳上來。我從這一線跑到另一線，把三條Cable car的路線都坐遍了。白天人多的時候，除了坐車裡面的位置，更有趣的是抓著欄杆「掛」在車外。我當然也很想試試，不過空著整輛車的座位去掛在車邊，恐怕是討打吧！來來回回坐了幾趟，把纜車所及的城市風景都瀏覽了一遍，總算逮到一台人還算多的車，達成了擠不上車掛在車外的觀光客願望。早上九點鐘，跟爸還有同行的朋友們見面吃早餐。但我知道，不論接下來看到什麼玩到什麼，我已經滿足於舊金山與我的三小時邂逅，也愛上這個城市。
後記：大家都說，這是個美麗的誤會，因為我只待了一天，沒有見識到他陰晴不定的脾氣。我相信他們說得沒錯，也許下一次我們再見面，才會真正認識舊金山。但在那一天到來之前，我仍然衷心期盼著我們的下一次相遇。
邱比特的弓箭。一說是邱比特來到這裡，愛上這個城市；另一說是，這裡的愛已經太多，他的弓箭已經無用武之地了。說故事的人開玩笑說，應該拿去給LA吧，那裡的人需要一點愛。我在心底偷偷同意他的說法。
搭兩棲艇遊舊金山，在舊金山海灣內。 司機說他累了，我來幫忙他開一下船。
有名的金門大橋，整座漆成紅色的非常顯眼。
在癌症醫院，今天早上有三個病人。第二個病人腦中長了一個腫瘤，已經來報到等了一陣子。我跟住院醫師先進去看病人。
診間裡面的三個人很開心地跟我們打招呼。病人很慎重地坐在診療椅上，同行的是妻子和弟弟。兩個人各自拿著一本記事本，上面寫滿了之前做的筆記。家屬顯然做了很多功課，對他的情況瞭若指掌，厚厚的資料夾甚至夾著他的病歷、劃了重點。我們跟家屬重新確認了病史。病人過去堪稱健康沒有什麼疾病，才不過兩個多月前，開始講話有點模糊，照了影像檢查才發現腦中有腫瘤。
從影像檢查上面可以看得到，病人的腫瘤在Wernicke's area。 這是腦中掌管使用字詞的地方，這個位置有問題的病人會找不到適當的字詞。例如說，你拿著筆問他是什麼，他知道他認識這東西，也知道可以拿來寫字，但是說不出是筆。因此今天他也不太講話，講話有時會用到奇怪的字。問他覺得怎麼樣，他回答：「I'm singing.」幫他做檢查的時候，他會看著你，從他的眼睛裡可以看到他在聽你講話，但是無法判斷他究竟能夠聽懂多少。
「Can you close your eyes?」住院醫師問。
「I can.」他看著我們回答。
「Like this, can you close your eyes like this?」住院醫師把眼睛閉上示範給他看。
「I can.」他重複，然後把眼睛用力閉上。
「Can you stick out your tongue?」
他看著我們，面無表情。
「Can you stick out your tongue?」
他繼續看著我們，「Yes I can.」
我們暫時離開診間，跟主治醫師報告這個病人。打開他的核磁共振攝影，三公分大的腫瘤，中間還有一塊空洞，是壞死的組織。「他的腫瘤是GBM，WHO Grade IV，」主治醫師嘆了一口氣，「如果可以開刀的話，平均存活時間12-14個月。」最好的治療方式是開刀切除，之後再做化學治療和放射治療。但是他的腫瘤位置太難纏，開刀可能造成他永遠失去講話的能力，或是永久癱瘓。醫師打電話聯絡神經外科的醫師，確定是否真的沒有開刀的可能性。
我們一起進去診間，向病人也向家屬說明可能的治療方法。家屬一邊問一邊做筆記，比課堂上的學生還要認真。神經外科的住院醫師回電話來，主治醫師邊接電話邊比手畫腳，掛上電話告訴我們確定不能開刀。主治醫師認真解釋說這是屬於比較不好的腫瘤，可以開刀的情況下平均存活時間12-14個月。妻子放下筆不再抄筆記，眼眶泛紅。弟弟繼續追問下去，如果找到願意開刀的醫師如何？如果接受治療，生活品質會是如何？如果不接受治療呢？如果...
弟弟重整了一下思緒，問道：「所以他有50%的機會可以撐到12個月？」主治醫師頓了一下，緩言：「我剛剛說的是能夠開刀的情況下，而他的情況可能沒有那麼樂觀。」這下又給了家屬重重一擊。此時病人妻子已經淚眶滿溢。病人從頭到尾沉默地看著診間內的談話，臉上看不出什麼表情。妻子拿出手機上兒子和女兒的照片給大家看，「女兒明天就19歲生日了」，她含著淚說。
主治醫師的解釋告一段落，家屬的問題也暫時止歇。一小段的沉默，大家都感受到剛剛的語句在肩頭上的重量，沉甸甸的。弟弟開口：
「You have a terrible job, yet you do it so well.」
「I feel very privileged to be in a situation where I can help the family as well as the patient.」主治醫師誠摯地回答。
弟弟站起來，走向病人。他看著病人面無表情的臉，問他：
「Did you understand what the doctor told us?」病人沉默依然。
「The doctor gave us the results of your image exams. At least now we know you have a brain! We've been suspicious on that for quite a few years.」幽默地攪動了一下快凝結的空氣。
妻子在他的臉頰上給了一個吻，沾濕了他的臉頰。然後她再也受不了，噙著淚快步離開診間。
「Did you understand what the doctor said?」病人背對走開的妻子，兩手插在腰際口袋看著遠方，堅決挺著他強壯的身軀。他依然沉默而無表情，但是眼眶已成淚池。
我們都知道他聽懂了。
算算在二十幾歲的這幾年間，也嘗試了不少新鮮事物：在高速公路上飆車、玩了風帆船、也玩了衝浪。如果有機會的話，還想去考個潛水執照跟體驗看看飛行傘。嘗試新事物總是帶著一點恐懼，第一次接觸永遠跌跌撞撞，但是要趁年輕不怕失敗的時候趕緊去嘗試，把學習曲線前面陡峭的部份走完，將來摔不起的時候才能繼續玩下去！
這次也是帶著一樣認命的想法來嘗試滑雪的：今天必定是一直一直不停地摔倒！以前就聽人家說過，第一次去滑雪，就好像是第一次學走路一樣。這次托小田的福，我跟著LA福智青年社的朋友們辦的活動，到Lake Arrowhead以及鄰近Big Bear Lake的Snow Valley遊玩。來到美國假如沒有車，真是寸步難行，更不用說到山上湖邊、遠離市區的地方了。我很幸運有這個機會讓我跟著前往，體驗生平第一次的滑雪。
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| 戴著滑雪鏡看起來很專業，不過全身裝備都是借來的。 |
Snow Valley其實海拔並不高，從GPS上看來大約2000公尺左右。因為高度不高，所以其實並不會很冷，不過重要的是要穿著防水的外套和長褲，不然碰了雪就會濕答答喔！
其實滑雪有兩種，一種是Ski，一種是Snowboard。Ski是比較傳統的兩隻腳各一片長長的板子，雙手再拿兩根竿子輔助。Snowboard則是比較後來才發展出來的，像是沒有輪子的Skateboard。兩種技術互不重疊，所以要學的話還要分開學，不過似乎年輕人都只玩Snowboard。那就決定是Snowboard啦！
想說第一次來滑雪，還是乖乖去參加個課程吧！團體課程十一點要開始，快速租到雪鞋和板子，滑雪板居然是Head的耶！這些運動用品廠牌總是會製造一些我想都沒想過的東西。穿上雪鞋、全副裝備，就帶著板子往雪上出發囉！教練先在平地上面把一些基本概念告訴我們。滑雪板在雪上面滑的時候，摩擦力近乎於零，必須要靠板緣去「刮」地板才能減速。當然你要先想辦法把板子稍微橫過來，然後提起腳尖或腳跟去刮地板。
一個很有趣的地方是，在滑雪板上面你必須抗拒用手維持身體平衡的本能，只能用轉移身體的重心來控制方向並穩定板子。這相當違反直覺，畢竟學會走路，就是找到不跌倒的方式，最常用的就是手臂幫忙平衡。用身體重心控制方向還有一個很棒的副作用：如果你看很厲害的人滑雪，他的兩隻手可以若無其事交叉在胸前，一邊咻的一聲飛過去，相當帥氣。
開始的時候，只固定前腳在板上。在很緩的坡地上練習轉彎煞車，用很慢很慢的速度前進，幾次之後大家都比較進入狀況了。我的心得是，如果我有足夠時間去用大腦想，就沒有問題；只要一出現直覺反應就會完蛋！
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| 在半空中，跟後面的人揮揮手！ |
到了坡上，教練就請我們把另一隻腳也扣上。兩隻腳都固定在板子上的時候，其實很難保持平衡。你可以想像，如果你的兩隻腳都用強力膠固定在木板上面，然後把你放在沙丘上：把木板直著就會溜下去，橫著就會摔倒，真是兩難啊！正確解答是稍微把板子插進雪中，然後用重心保持平衡。不過這需要練習，我的狀況是只要一把雙腳都固定住，還沒移動就先跌倒了。
啟程從斜坡上面溜下來，就更不用說會跌倒幾次了！加速是簡單的部份，只要把板子向著下坡方向就會加速了。問題在於如何減速而不會跌倒！每當我開始有點速度，就要開始擔心，因為衝越快等一下就會摔越重。即使練習的坡沒什麼坡度，但我每趟還是得摔個四五次才能到達坡底終點。
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| 看起來一點都不斜的斜坡，下去一趟要摔四五次。 |
加一加總共玩了六七趟，會摔倒都是突然間的意外，當然也無法控制要往哪裡摔。最後一趟下來的時候，不知道怎麼摔的，最後頭在地上敲了一下。坐在坡的一半休息了一會，觀察看看有沒有噁心嘔吐，決定第一次體驗滑雪還是適可而之，免得從此以後不敢嘗試。雖說如此，下去了路上還是再摔了一次，才終於踏回到水泥地上。
滑雪的費用加一加算起來也不便宜，禮拜天週末價，光入場就要$39，租借裝備要$25，一個半小時的課程要$30，加起來也要近百元美金了。不過在台灣沒有這種天候場地，難得來到可以滑雪的地方，當然要把握機會好好試試囉！
書評
個人覺得，這是一本好書。一本好書不見得讓你能夠全盤皆通，但是一本好書的作者會努力架構出一個易懂的框架；譯者會努力使用你熟悉的語言；編輯會找到適當的人來寫推薦序。在這本書上可以看見他們的用心。
這本書請台灣大學政治系的陳思賢教授寫推薦序。有很多書的推薦序非常糟糕，根本就是書裡面的書摘大意，而且往往都只引前面三章的內容，令人懷疑推薦的人是不是只讀了前面三章。陳教授的推薦序則不然，即使單獨拿出來也可以自成一篇文章。甚至，我認為推薦序是整本書中最精華最易懂的部份，用短短四五頁就把整本書的精神表達出來了。即使你沒有空看這本書，也可以考慮看這篇推薦序。
其次是譯者龐元媛與李佩怡，看得出來他們花了不少功夫，沒有愧對書底譯者簡介寫著「專業譯者」。近年來翻譯的書籍越來越多，有許多譯者並非語文科系出身，譯文往往令人摸不著頭緒。本書的翻譯名詞相當精準而一致，書後甚至附上譯文對照，方便讀者查閱原文。英文與中文的語句結構有所差異，在西歐語系中，常見用許多關係子句等組合起來的冗長句子。翻譯成中文時，學藝不精的譯者往往只會逐字翻譯。本書可見譯者對斷句的琢磨，依據文意加入中文式的斷句，閱讀起來比較不會吃力。
作者本身對於整本書的架構定義地十分清楚，對於如此一個複雜的問題能夠描繪出大略的輪廓，著屬不易。作者所闡述的內容，因為我對這個領域相當陌生，所以無法評論正確與否。
心得
一開頭就描述大多數人民對於政治的想法，看了心有戚戚焉：
政治本身並不有趣，我心目中的理想政治就是政治人物能摸透我的心思，知道我要什麼。我不太在意議題，我寧願把問題丟給有興趣的人傷腦筋。我要是哪天勉為其難參與政治，那也是因為某件事情在某些地方吸引了我的注意，或是對我有影響。而且我要的是一個對我畢恭畢敬，願意傾聽我的意見，還能滿足我所有需要的政治制度。這個想法的問題在於：這麼想完全不切實際。我其實從緒論的部份學到最多，作者詳細地解釋了為什麼我們需要政治：因為每個人的價值觀、需求、想法都不一樣，所以希望政府做的事情也都不一樣；因此大家必須想辦法討論並且妥協，這就是政治。從這個定義裡面可以預見一個結果：你永遠都不會完全達成你想要的目的！也就是說，政治是一定會讓你失望的。
很多人就因為如此而不想碰政治。但是在民主政治的社會中，卻又需要一定程度的公民參與，才能夠維持這個制度的運行。在政治學家的眼中這就是一個大問題，書中的後半部份從政治學家的角度，提出一些具體作法來提高人民參與政治的程度。
其實「政治」可以是很廣泛的，只要牽涉到一群人之間的權利義務，也隨之產生彼此間的角力。在社團或工作場所裡面，其實也有這樣的運作過程，只要是號稱民主開放的團體內，都有類似的情境存在。在團體內，如果大家都覺得試圖影響決策常徒勞無功而不願意插手，這個團體很快就會失去活力；另一方面又必須保持某程度共同的方向，避免成員間的內耗拖垮這個團體。
無論如何，政治是避不了的。就像陳教授在推薦序裡說的：「You can't live with it, you can't live without it」。
畢竟這是一本翻譯的書，又不是我所熟悉的領域，有些名詞讀起來未免覺得陌生。例如後面討論了「犬儒主義」、「民粹主義」，我好像知道是什麼，但又不是十分確定。雖然書中也舉了一些範例，如澳洲的韓珊、委內瑞拉的查維茲；但對於這些人物不夠熟悉，還是無法確切了解民粹主義。不知台灣是否有哪個人物或事件可以視為民粹主義的展現？
閱讀與自身專業不同領域的書籍，往往能力只能跟上前半部的緒論，後半部作者開始立論之後就跟不上了。一部分是因為耐心不足，一部分是自己的背景知識還不足以支撐，所以出現上段所述的情形。這大概也沒有輕易解決的辦法，只能努力多涉獵點書，希望在裡頭打滾夠久之後多少會有點概念。還沒到這個境界之前，只得忍受看著看著就看不懂的挫敗囉。
